Россия переживает рекордный рост заболеваемости Covid-19. В среду впервые с начала пандемии в стране за сутки умерли больше 300 пациентов с коронавирусом. А днём ранее количество ежедневно фиксируемых новых случаев превысило отметку в 16 тысяч — впервые с начала эпидемии.
Московская больница №52 была перепрофилирована под лечение пациентов с коронавирусом одной из первых в Москве — в марте 2020 года. Сейчас в больнице для пациентов с Covid-19 развернуто 888 коек, из них 100 реанимационных. Почти все они заполнены.
Русская служба Би-би-си поговорила с главврачом ГКБ №52 Марьяной Лысенко о том, будет ли новая волна страшнее предыдущей, научились ли врачи лучше справляться с эпидемией, и кто осенью 2020 года переносит болезнь тяжелее всего.
«Логику болезни мы вполне достойно изучили за это время»
Би-би-си: Сильно сейчас увеличился поток пациентов с Covid-19?
Марьяна Лысенко: Конечно. У нас получается [рост] порядка 30% пока, по отношению к лету.
Би-би-си: Есть какое-то отличие от первой волны по тяжести или каким-то возрастным критериям?
М.Л.: Я не люблю это называть второй волной — у нас вирус никуда не уходил. Было некоторое затишье в связи с тем, что народ немножечко перешел на отпускной режим, выехал за территорию Москвы. Все уехали на дачи. Пожилые люди, в общем-то, и не вышли активно в общение. А сейчас все это закончилось.
У нас каждый год эпидподъем в этот период: в зависимости от погоды, но где-то с середины сентября всегда — ОРЗ, гриппы начинаются и так далее. Сейчас это коронавирус. Это нормально, потому что это доминирующий вирус сезона. Все вышли на работу, приехали из отпуска, плюс выпустили всех взрослых людей в свободное плавание и общение с членами семьи.
Естественно, сейчас перекос такой же, как был в самом начале весны. Тогда мы получили взрослое население, которое первым приняло удар на себя, они же первыми начали болеть активно. Потом все закрылись дома, [для старшего поколения] было такое затишье. Болели более молодые, за счет контактов. Сейчас болеют опять взрослые. Болеют, естественно, тяжелее в силу того, что есть сопутствующие заболевания, возраст и так далее.
Би-би-си: «Медуза» недавно выпустила большой материал, у них среди прочего врачи говорят, что вырос процент заболевших молодых людей (в публикации «Медузы» от 8 октября источник издания в одной из больниц говорил: «Тенденция такая: в последнюю неделю повезли молодых, причем в очень тяжелом состоянии»).
М.Л.: Болеет много молодых. Мы думали, что будет однозначная корреляция: любые вирусные инфекции опасны для взрослых людей, особенно обремененных сопутствующими проблемами. Естественно, мы этого же ждали от коронавируса, но не совсем так получилось. В общей массе больных взрослые пациенты сейчас преобладают, но сказать, что «старики» болеют значимо тяжелее молодых не за счет соматики сопутствующей, нельзя.
Есть достаточно большая категория молодых, здоровых людей, которые за ЗОЖ, блюдут себя и не болели ничем в прошлом, [но] они крайне тяжело переносят инфекцию, иногда трагично. И мы не всегда можем с этим справиться.
Би-би-си: За эти семь месяцев вы можете сказать, что лучше узнали эту болезнь и лучше понимаете логику ее течения?
М.Л.: Логику болезни мы, на мой взгляд, вполне достойно изучили за это время и научились с ней хорошо справляться. Еще какое-то время нужно, и не нам, а людям, которые занимаются серьезными научными исследованиями.
Сейчас прогноз вам никто не даст в здравом уме — вот этот будет болеть тяжело, а этот легко. Понятно, что есть соматика, какие-то особенности. Мы видим какие-то национальные корреляции. Это может быть связано с генетикой, потому что маленькие — относительно мира — группы населения имеют свои генетические особенности и заболевания, свойственные тем или иным национальностям… Где-то здесь, может быть, в сцепке генетики и свертывающей системы крови есть какие-то моменты. Но мы, естественно, еще близко это не изучали, вообще это не наша задача, это наши соображения на тему. Наша задача — лечить.
Что касается протоколов и наработок, которые дают результат, мы в них вполне преуспели и разобрались. Все уже устаканилось и организационно, и идеологически. Конечно, все равно продолжаются какие-то новые подходы. Но уже больше в части пациентов совсем тяжелых — категорий пациентов на ИВЛ (аппаратах искусственной вентиляции легких — Би-би-си), на ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации — Би-би-си), которые имеют серьезные поражения легких, которые уходят в фиброз. И здесь мы пытаемся найти какие-то пути и решения. В части случаев это совершенно молодые люди и безумно жалко их терять.
«Истинного повторного заражения мы лично не видели»
Би-би-си: Как раз хотела спросить, изменились ли рекомендации по лечению…
М.Л.: Рекомендации регулярно изменяются. На самом деле, так динамично не менялись ни одни рекомендации, и это очень хорошо. Все закатывают глаза и говорят — господи, там уже 12-я версия… Это нормально: инфекция появилась в начале этого года, если не берем Китай. То, что мы находим пути, сразу публикуем, внедряем, обсуждаем с коллегами — это вообще отлично.
Би-би-си: Насколько врачи свободны в выборе лечения? Существует утвержденный протокол, и можно ли от него отступать?
М.Л.: Можно! Врач всегда может отступать от схемы лечения, имея аргументацию это сделать. Здесь нет стопроцентных догм ни в какой болезни, в том числе в Covid-19. Другой вопрос, что сложилась уже какая-то схема лечебных протоколов, которыми мы делимся, которые утверждаем в клиническом комитете, которые являются безусловно рекомендованными или опциональными, но составляют такой каркас для человека, который, так скажем, не имеет собственного опыта. Или мало вообще врачебного опыта, чтобы в нюансах разбираться.
Поэтому все остальное — право врача, выбор врача. Его надо лишь обосновать и, учитывая, что часть препаратов у нас идет офф-лейбл (когда препарат применяется не так, как указано в инструкции — Би-би-си), закрепить консилиумом соответствующим образом.
Би-би-си: В России зарегистрированы три препарата для лечения коронавируса — все относятся к международному непатентованному наименованиюфавипиравир. Вы их применяете?
М.Л.: Мы пользуемся одним из препаратов, относящихся к наименованию фавипиравир.
Би-би-си: Было очень много опасений по поводу этих препаратов, потому что общее знание — он создан на основе японского первоисточника и имеет какие-то потенциально опасные последствия. Он действительно опасен?
М.Л.: Учитывая, что мы с ним недавно живем, говорить о каких-то таких серьезных, долгоиграющих последствиях никто не может. Естественно, препарат прошел испытания, все фазы. И все, что имеет место быть, это именно тератогенный эффект (то есть потенциальное нарушение развития плода из-за приема матерью лекарственных препаратов — Би-би-си). Соответственно, мы должны очень внимательно относиться к назначению этого препарата женщинам фертильного возраста. Можно применять и другие схемы, они тоже будут эффективны.
Би-би-си: Как на препарат откликаются пациенты? Много вы его применяли?
М.Л.: Препарат очень хорошо работает, когда это начальная стадия заболевания. Другой вопрос, что мы первый эшелон, и стационар первого эшелона принимает на себя наиболее тяжелых больных или забирает больных из других клиник, которые по каким-то причинам не очень справляются по тяжести с этими пациентами.
Би-би-си: То есть это те, кто уже пропустил начальную стадию?
М.Л.: В основном это уже тяжелые пациенты. [Но] вирус же не бесконечен, рано или поздно в организме он сам придет в негодность. Поэтому всё, что страшного случается, случается на фоне того, что несет этот вирус в себе — цитокиновые реакции, поражения легких, поражение свертывающей системы крови… Дальше возникают последствия и мы лечим последствия, потому что вирус уже не будет так активно себя вести. Поэтому в части случаев в этом препарате нет просто смысла. У каждой терапии есть определенное так называемое окно возможностей. Конечно, идеально попадать в нужное окно, и тогда будешь получать эффект.
Би-би-си: Я правильно понимаю, что в целом изменилось отношение к тому, в какой момент человека госпитализировать? И большее число людей болеет на дому по сравнению с весной?
М.Л. На самом деле достаточно быстро мы определились с маршрутизацией. И достаточно рано поняли, что если мы положим в больницу всех, у кого положительная ПЦР и отсутствие симптомов или легкая форма, то больницы кончатся очень быстро, а люди будут продолжать болеть. А мы тогда будем [лечить] в палатках, школах и актовых залах.
Ничего страшнее не может быть в медицине, потому что это в какой-то степени война, но она все-таки в мирное время происходит. И эта невозможность оказать нормальную помощь в XXI веке — очень страшный выбор для врачей, медицинских сестер. Поэтому то, что, во всяком случае, в Москве мы перешли на наблюдение за легкими и бессимптомными пациентами посредством телемедицины, посредством бригад, которые выезжали, консультировали этих пациентов, очень правильно изменило крен в сторону тех, кому действительно [помощь] нужна на уровне стационара.
Учитывая, что все это было внове, все только устанавливалось, были какие-то где-то перекосы, но сейчас этого нет — достаточно коек и открылись временные госпитали, чтобы не было ущерба для специализированной помощи.
«Вирус только появился, мы будем еще долго-долго изучать его»
Би-би-си: Вы сталкивались со случаями повторного заражения?
М.Л.: Нет, мы не сталкивались со случаями истинного повторного заражения. Но у нас есть категории пациентов — те, кто получает высокодозную химиотерапию в связи с какими-то заболеваниями, пациенты с первичным или вторичным иммунодефицитом, тяжелые пациенты с системными заболеваниями, которые получают иммуносупрессивную терапию, тяжелую и серьезную. У них есть проблема, но она связана с любыми вирусными инфекциями: эти пациенты не вырабатывают антитела ни к какому вирусу — ни к ковиду, ни к гриппу, ни к герпесу и так далее.
Вирус живет, ну может быть, он слегка задавлен лекарствами и терапией. Как только пациент оказывается в ситуации повтора либо химиотерапевтического лечения, либо какого-то иного, вирус активизируется, начинает снова бодриться и вызывать какие-то проявления. Это мы видели.
Би-би-си: Может быть, идиотский вопрос задам. Как вы понимаете, что это тот же самый вирус, а не новый?
М.Л.: Потому что мы понимаем механизмы возникновения вот этих повторных клинических явлений: у человека угнетен иммунитет полностью. Мы за счет чего побеждаем вирус? За счет антител, которые его узнают и убивают. Если мы подавляем выработку всего, что производит иммунная система организма осознанно, ради спасения от другого заболевания, то нечем это делать, просто нечем. Потом проходит какое-то время после химиотерапии. Естественно, иммунный ответ начинает подрастать и нарабатывать хотя бы немножечко антительного ответа. Плюс есть еще лечение. Вирус затихает. Потом мы опять проводим химиотерапию и вирус может снова активизироваться.
Это не всегда и не у всех. Но, например, есть люди с первичным иммунодефицитом — к сожалению, есть такое орфанное заболевание, очень редкое. У них просто не нарабатываются антитела и абсолютно не важно, чем они болеют: корью ли, вирусом ковида и так далее. Если этот пациент, например, болеет вирусом герпеса — он по-разному протекает и иногда очень тяжело — мы его лечим определенными препаратами. Пока ты препараты даешь, все хорошо. Препараты отменяются, а человеку нечем справиться с этой историей.
Би-би-си: То есть он с коронавирусом навсегда?
М.Л.: Нет, он рано или поздно в организме погибнет, если пациент получает лечение, но это, во-первых, поздно будет, а не рано. А во-вторых, про повторные варианты рецидива за счет собственного ли вируса, спящего где-то, или же за счет того, что где-то пациент столкнулся опять с ним — мы сейчас сказать не можем [как это работает], очень мало наблюдений, это ограниченные группы. В конечном итоге, мы, наверное, стопроцентно ответим на это когда-нибудь.
Вообще все, что касается изучения коронавирусной инфекции — путь в далекое будущее. Вирус только появился, мы его будем долго-долго изучать еще. Мы ничего не знаем про него сейчас, кроме того, что научились его нивелировать с точки зрения страшных фатальных проявлений. А что там будет дальше — время покажет. Насколько на него работает иммунитет, как долго, какой. Всей истории-то — 7-9 месяцев. Девять месяцев — [как] беременность. Мы только в начале пути, только рожаем.
Би-би-си: Как ваши врачи справились с этими семью месяцами? Есть какие-то психологические выводы? Понятно, это большая нагрузка, особенно на пике. Есть какая-то текучка, может быть, кто-то не выдержал и ушел?
М.Л.: У нас ушли люди в самом-самом начале. Я имею в виду медицинский персонал. Если брать коллектив медицинский, то у нас ушло три человека в самом начале. Но это были люди, которые либо недавно пришли, либо у нас были совместителями. Они испугались. Это было их право. Весь коллектив, который давно работает в больнице, и медицинские сестры, и врачи — все остались, все работают.
Наверное, помощь психологическая была бы неплоха в этой ситуации. Но, во-первых, нам было не очень когда. А, во-вторых, коллектив очень давно сработанный, достаточно молодой и привыкший друг на друга полагаться. Наверное, вот это ощущение плеча не дало такого психоэмоционального срыва, который мог быть в этой ситуации. Да, всем было боязно, но панического страха, ужаса и желания быстро покинуть это заведение не было ни у кого.
Би-би-си: А много человек переболело?
М.Л.: У нас переболело, наверное, где-то процентов 40 от всего персонала. Понятно, они не все заразились одновременно, и кто-то заразился здесь, кто-то — дома, кто-то — в транспорте. Но у нас практически не было тяжелых случаев, слава богу. Очень многие перенесли все это бессимптомно, и это выяснилось потом, когда появились [тесты на] антитела и начали нас обследовать. Мы же каждую неделю обследуемся, но этот анализ появился не с самого начала. И когда появилась ИФА-диагностика, обнаружилось, к большому удивлению, что у людей есть антитела.
Понимаете, когда есть интенсивная эмоциональная работа, достаточно напряженная и тем более незнакомая, то если у вас там немножко попершит в горле, на это не обратит внимания никто в ходе такого труда. Но потом приходят антитела. У нас действительно были наши коллеги, которые болели тяжело. Слава богу, почти все выздоровели. У нас есть одна трагическая история с нашей медицинской сестрой, которую мы потеряли. Но это единственная потеря, и мы теперь с этим живем.
«Мы начинаем все сначала. У нас реально ощущение дня сурка».
Би-би-си: Как у вас с вакцинацией?
М.Л.: У нас с вакцинацией [все происходит] в рамках третьей фазы клинических исследований — пострегистрационных.
Би-би-си: Много человек участвует?
М.Л.: У нас участвует достаточно много людей, но [часть сотрудников] еще не реализовали свое участие в силу того, что у нас прошла вакцинация по гриппу. Мы все вакцинируемся от гриппа, все медики, каждый год в правильное время. Следующая вакцинация должна быть в следующий месяц после предыдущей.
Больше ста человек где-то приняли участие в исследовании [вакцины от коронавируса]. Часть людей заканчивает промежуток 30 дней от момента прививки гриппозной. Поэтому у нас сейчас пойдет больший рост по добровольцам.
Би-би-си: А как себя чувствуют, были ли у кого-то какие-то проявления…
М.Л.: Ну я вот вакцинировалась, абсолютно нормально себя чувствую после прививки, и во время прививки у меня не было никаких побочных эффектов. У кого-то была температура, какая-то ломота — это очень часто бывает после прививок от гриппа, все зависит от реактивности в том числе иммунной системы.
Сейчас, когда [вакцина] поступит в гражданский оборот, я думаю, мы привьемся все. Что дает положительного история работы в ковиде — это осознание того, что санитарно-эпидемиологическими мероприятиями, которые раздражают всегда всех, даже врачей, пренебрегать не надо. Вот это история, которую мы себе никак не вложим в голову, и считаем, что это покушение на наши права, нашу индивидуальность. Живя в обществе, иногда нужно подумать о ком-то еще.
Вот эта манера чихать и кашлять в окружающую среду… Ведь не в ковиде дело. Это же происходит каждую осень и зиму. И в транспорте есть люди, которые больны и заражают других людей. И никто не знает — эти люди выживут потом или нет, потому что они могут оказаться взрослыми, они могут оказаться с тяжелыми заболеваниями, с пересаженными органами. Для них ОРЗ может оказаться фатальным. Вирусная пневмония же может быть от обычного респираторного вируса, от разных форм гриппа.
Но нам же это в голову никогда не приходит. Героический поступок совершает человек — едет на работу. Он больной, но ему в общем все равно, что будет с другими людьми, которые в этом совершенно не виноваты, им просто тоже надо ехать. Если такое [отношение к окружающим] сможет изменить ковид, то, несмотря на все трагедии, это будет хорошо, потому что мы теряем и боремся за большое количество пациентов в том числе и из-за этого.
Лето с ковидом показало нашу абсолютную неготовность к самостоятельным решениям. Как только сказали, что «ну давайте будем продолжать жить»… Ну «жить» — это ж не значит вообще раздеться догола и бегать в прилюдном месте, да? У нас почему-то демократия воспринимается как вседозволенность или бардак. Просят сохранять социальную дистанцию, носить маски, особенно в общественных местах — и мы сможем с этим нормально жить, посещать театры, кино, но при определенных условиях.
Вирус никуда не делся. Пока не будет тотальной иммунной прослойки процентов в 60-70, которую даст вакцинация, он никуда не денется, не разорвется эта цепочка передач. Мы сейчас начинаем все сначала. У нас реально ощущение дня сурка.
Это уже все было. Мы призывали, мы просили. [Весной мы были в ситуации, когда] ты не знаешь, что это такое, должен вот сейчас вот здесь придумать, как правильно оказывать помощь. А когда мы видим за забором гуляющих там в карантинное время, вот эта зазаборная жизнь вызывала раздражение у нас, потому что мы знаем, что они потом приедут сюда.
И то, что сейчас заболели взрослые, и, действительно, люди, которые могут, к сожалению, окончить жизнь свою в борьбе с ковидом, в этом в том числе вина более молодых людей, которые не подумали, что, может, и не стоило так активно обниматься-целоваться, если ты работаешь в каком-то месте, где много людей.
Би-би-си: Вы видите какое-то изменение в сознании у людей, что нужно обратно надевать маски и переставать кашлять в метро?
М.Л.: Сейчас, наверное, да, потому что начали какие-то строгие меры применять. Пока это не началось, все благополучно сняли маски или носят их где-то в качестве шарфика, в кармане, раздражаются, когда им делают замечания. В магазинах ровно точно так же.
Может быть, сейчас стало все пожестче и люди в силу того, что им просто неприятно, когда к ним подходят и указывают на какие-то недостатки, не будут это делать. Но в целом я считаю, что сейчас, в общем, ситуация хуже.
Понятно, что карантина никто не хочет. И все понимают, что, наверное, это чрезмерная мера. Она была результативной, успешной, дала возможность нам что-то порешать и не захлебнуться с оказанием медицинской помощи. Мы бы получили то, что получили наши коллеги в Испании, в Италии, где они пережили вообще чудовищную совершенно перегрузку — и даже не столько связанную с тем, что их было мало, а с тем, что они просто теряли пациентов, из которых они должны были выбирать. Это ужас. Ничего более страшного для врача быть не может.
Но мы при этом понимаем, что есть экономика, есть государство, есть люди, в конце концов, есть жизнь вообще. Нельзя это все остановить, нужно это как-то продолжать. Поэтому, конечно мне бы хотелось, чтобы внимание к тому, что просят, было бы более акцентированным, и люди все-таки вдумались, что они делают. Что их не просят носить маску просто ради того, чтобы они были в маске, и эта маска [на деле] две недели носится в кармане, и это уже не маска, а просто источник инфекции; послушали, что предлагается, как ее нужно носить, что нужно менять ее каждые два часа и так далее.
Би-би-си: Как врач, вы бы хотели, чтобы ввели карантин по тому же принципу, что весной, чтобы взять какую-то передышку?
М.Л.: Нам не нужна передышка. Нам всего достаточно, нам всего хватает. Нам, наверное, хотелось бы, что эта вся история закончилась. Хочется вернуться к обычной практике, лечить пациентов в соответствии со своими профессиями. Хочется быть хирургами, гинекологами, нефрологами, гематологами. Сейчас все мы пока занимаемся одной и той же болезнью.
Но если говорить о том, что есть такая необходимость, чтобы сейчас ввели жесткие меры карантинные и остановили — нет такого вала. Есть нормальная работа в нормальной нагрузке, и совершенно не требующая стоических усилий, когда все понятно, отработано и вполне рабочая обстановка.
Би-би-си: Вы сказали, что прогнозов никто не даст, но я попробую. Может быть, что осень станет страшнее, чем весна?
М.Л.: По объемам?
Би-би-си: По объемам, по тяжести, по количеству смертельных случаев.
М.Л.: Я не думаю, что так будет. Мне сложно говорить за Российскую Федерацию, я могу сказать в основном за вверенное мне учреждение. Я не думаю, что по количеству в том числе летальных исходов будет так же, как весной, потому что мы знаем, что делать, как делать, кем делать, и все делается.
К сожалению, в медицине неизбежны фатальные исходы, и так всегда было, инфекции и не инфекции, и заболевания. К сожалению, медицинские сестры и врачи — не боги. Но то, что результаты лечебные будут лучше, это совершенно точно, потому что есть протоколы, есть понимание, есть подходы, есть лекарства. Уже все есть.